¿Cómo funcionan los seguros de salud en Estados Unidos?

Navegar por el sistema de salud en Estados Unidos puede parecer una odisea. Sin embargo, en Tres Mares nos dedicamos a ser tu brújula en este vasto océano. Por eso, te traemos una guía detallada que te ayudará a comprender mejor cómo operan los seguros de salud y su impacto en la vida diaria de las personas.

¿Cuánto cuesta un seguro de salud en Estados Unidos?

El panorama médico en Estados Unidos es indudablemente de alta calidad y tecnología, pero esta excelencia viene acompañada de precios considerables. Se ha estimado que el desembolso promedio en servicios médicos por individuo ronda los $9,000 cada año. Para ponerlo en perspectiva, afrontar un contratiempo de salud o un imprevisto sin el respaldo de un seguro podría traducirse en gastos que asciendan a varios miles, o incluso, llegar a cifras que sobrepasen las decenas de miles de dólares. Por ejemplo:

• Intervención quirúrgica por apendicitis: Hasta $65.000
• Hospitalización por neumonía (sin complicaciones): Entre $8,000 y $12,000.
• Cirugía de reemplazo de rodilla: Alrededor de $50.000
• Parto normal: Entre $10,000 y $15,000 (sin complicaciones).
• Cirugía de cataratas: Aproximadamente $3,500 por ojo.
• Tratamiento para fractura de brazo: Desde $2,500 hasta $10,000 dependiendo de la gravedad.
• Hospitalización por ataque cardíaco: Hasta $20,000.

¿Qué tipos de seguros médicos hay en Estados Unidos?

Estados Unidos ofrece una gama variada de seguros, pensados para ajustarse a las necesidades y posibilidades de cada individuo:

1. Organización de proveedores exclusivos (EPO)

En este modelo, se tiene acceso a una red cerrada de médicos y especialistas, garantizando tarifas negociadas previamente.

2. Organización para el mantenimiento de la salud(HMO)

Un enfoque más limitado, en el que se requieren referencias para consultar con especialistas y solamente se brinda cobertura si la atención es dentro del círculo de proveedores establecidos.

3. Punto de servicio(POS)

Un híbrido entre el EPO y el HMO. Permite acudir a médicos fuera de la red, pero con un coste mayor.

4. Organización de proveedores preferidos (PPO)

Un plan adaptable que te da la libertad de seleccionar tu profesional de salud, ya esté dentro o fuera del grupo de proveedores, sin la exigencia de tener referencias.

5. MEDICAID y MEDICARE

Ambos son programas del gobierno, destinados a poblaciones específicas, ya sean de bajos ingresos, ancianos o personas con ciertas condiciones médicas.

Mitos sobre los seguros de salud en USA

Es común encontrar mitos y malentendidos. Estos mitos, además de ser engañosos, pueden tener repercusiones en la decisión que tomamos al elegir un seguro. Por ello, en Tres Mares, queremos ayudarte a desmentir algunos de estos mitos comunes:

1. «Todos los seguros son iguales.»

La realidad es que no hay dos seguros iguales. Cada uno ofrece diferentes niveles de cobertura, deducibles, y beneficios adicionales. Es esencial leer detalladamente lo que cada póliza ofrece y entender lo que verdaderamente necesitas en términos de salud.

2. «Si soy joven y sano, no necesito seguro.»

Aunque es cierto que los jóvenes tienden a utilizar menos la atención médica, nadie está exento de accidentes o enfermedades inesperadas. No tener seguro en una situación de emergencia puede resultar extremadamente caro.

3. «Los seguros solo son útiles en casos de emergencia.»

Aparte de emergencias, muchos seguros ofrecen beneficios preventivos como chequeos anuales, exámenes de laboratorio y vacunas sin coste adicional.

4. «Si tengo una condición preexistente, no puedo obtener seguro.»

Aunque esto pudo haber sido cierto en el pasado, con la implementación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), las compañías de seguros ya no pueden negar cobertura ni cobrar más a alguien por una condición preexistente.

5. «Es más barato simplemente pagar de mi bolsillo que tener un seguro.»

Si bien esto puede ser cierto para pequeñas consultas, los precios de tratamientos mayores o emergencias médicas pueden ser exorbitantes. Los seguros, en esos casos, pueden cubrir una gran parte de esos costos.

6. «Si no me gusta mi plan de seguro, estoy atascado con él para siempre.»

La mayoría de los seguros permiten cambios durante períodos específicos del año, conocidos como períodos de inscripción abierta. Durante este tiempo, puedes cambiar o ajustar tu plan según tus necesidades.

7. «Los seguros médicos cubren todos los aspectos de la salud.»

No necesariamente. Algunos seguros no incluyen áreas como la salud dental, visual o mental. Es posible que necesites pólizas adicionales para estas áreas o verificar que tu plan actual las incluya.

¿Estás obligado a tener seguro de salud en Estados Unidos?

El tema de la obligatoriedad de contar con un seguro de salud ha sido objeto de debate y cambios legislativos en los últimos años. A continuación, te ofrecemos una visión clara sobre esta cuestión:

El Mandato Individual y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)

Con la implementación de la ACA, también conocida popularmente como «Obamacare«, se introdujo el «mandato individual». Este mandato establecía que la mayoría de los ciudadanos y residentes legales en Estados Unidos estaban obligados a tener un seguro de salud. Aquellos que no cumplían con esta obligación debían pagar una multa cuando presentaran sus impuestos.

Cambios recientes y su impacto

Sin embargo, en 2017, el Congreso de Estados Unidos aprobó una ley que reducía esta multa a $0 a partir del año 2019. Es decir, aunque técnicamente el mandato individual sigue en pie, ya no hay una sanción económica federal por no tener seguro de salud. Pero es importante mencionar que algunos estados han implementado sus propios mandatos individuales con sus propias sanciones, por lo que es crucial estar informado según el lugar donde resides.

Excepciones al Mandato

Incluso cuando estaba en pleno vigor, existían excepciones al mandato individual. Por ejemplo, aquellos con ingresos muy bajos, personas que estuvieran entre empleos o aquellos que enfrentaban crisis financieras u otros eventos vitales importantes podían quedar exentos.

Estudiantes Internacionales y Visados

Para quienes están en Estados Unidos con ciertos tipos de visados, como estudiantes internacionales, puede haber requisitos específicos para mantener un seguro de salud. A menudo, las universidades ofrecen sus propios planes de seguros para estos estudiantes o establecen criterios mínimos de cobertura que deben cumplir.

Aspectos clave a considerar al elegir un seguro

1. Cobertura: Es esencial conocer qué servicios están cubiertos y cuáles no. Algunos seguros pueden no incluir ciertos tratamientos o medicamentos.

2. Red de proveedores: ¿Tienes un médico de confianza? Verifica si está dentro de la red del seguro que consideras.

3. Coste: Además de la prima mensual, considera otros gastos como copagos, deducibles y gastos máximos de bolsillo.

4. Opiniones: Investigar las experiencias de otros usuarios con ese seguro puede ofrecer una perspectiva valiosa.

5. Exclusiones: Todos los seguros tienen exclusiones. Conócelas para evitar sorpresas.